IRINA - Corretora de Seguros

Selecione o idioma

	+55 (21) 2621-5626 3027-1086 2621-5626 (fax)
	+55 (21) 7840-2843 7840-2844

Cotações

Preencha todos os dados abaixo para que nossos corretores possamos fazer a melhor cotação possível e entrar em contato com o solicitante.

" * " Campos obrigatórios

Dados pessoais
Nome do condutor *

Endereço *

Número *	Complemento

Bairro *

Cidade *

UF *	CEP *

Data de nascimento *

Estado cívil *

Profissão *

Telefones pessoais *

Telefones comerciais / Ramal

E-mail pessoal *

E-mail comercial

Data da 1º Habilitação *		Escolaridade


Dados do veículo
Veículo *

Ano/Modelo *	Combustível

Portas *	Opcionais *


Dados do seguro
Casco (valor)	Despesa extra	Carro reserva

Franquia


Dados extras
Residência própria	Outros veículos	Condutor de 18/25 anos

Idade dos filhos	Uso do auto	Garagem

KM média mensal *		Viaja mais de 2 vezes ao mês
km
Situação financeira do veículo *


Outros condutores
Nome

Estado cívil	Nascimento	Data da 1º Habilitação

Observações


Nome

Estado cívil	Nascimento	Data da 1º Habilitação

Observações



irina@irina.com.br

Parceiros